Questionnaire de santé

QUESTIONNAIRE RELATIF A L’ETAT DE SANTE DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L’OBTENTION DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE SPORTIVE

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as‐tu parlé avec un médecin ? T’a‐t‐il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu répons par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.

Tu es une fille ? Un garçon ? Ton âge ? ans

Depuis l’année dernière:

Es‐tu allé(e) à l’hôpital pendant tout une journée ou plusieurs jours ? As‐tu été opéré(e) ?
As‐tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
As‐tu beaucoup maigri ou grossi ?

As‐tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
As‐tu perdu connaissance ou es‐tu tombé sans te souvenir ce qui s’était passé ?
As‐tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ? As‐tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?
As‐tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
As‐tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
As‐tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
As‐tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines):

Te sens‐tu très fatigué(e) ?
As‐tu du mal à t’endormir ou te réveilles‐tu souvent dans la nuit ?
Sens‐tu que tu as moins faim ? Que tu manges moins ?
Te sens‐tu triste ou inquiet ?
Pleures‐tu plus souvent ?
Ressens‐tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?

Aujourd’hui:

Penses‐tu quelquefois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?

Penses‐tu avoir besoin de voir ton médecin pour continuer le sport ?

Souhaites‐tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?

Question à faire remplir par tes parents

Avez‐vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ?

(Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre
15 et 16 ans)

Questionnaire de santé majeur

Durant les 12 derniers mois:

1) Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?

2) Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

3) Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?

5) Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l’accord d’un médecin ?

6) Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

A ce jour:

7) Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc...) survenu durant les 12 derniers mois ?

8) Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?

9) Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

Pas de certificat médical à fournir. Simplement attestez, selon les modalités prévues par le club, avoir répondu NON à toutes les questions lors de la demande de renouvellement de la licence.

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Certificat médical à fournir. Consultez un médecin et présentez-lui ce questionnaire renseigné.